Особенности течения беременности у пациенток с сахарным диабетом 1 типа: результаты 15-летнего наблюдения

Как влияет ранний дебют сахарного диабета 1 типа на течение беременности. Каковы риски осложнений беременности у женщин с диабетом. Какие факторы определяют успешное вынашивание беременности при сахарном диабете 1 типа.

Актуальность проблемы сахарного диабета при беременности

Акушерская диабетология является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. У 80% женщин с сахарным диабетом (СД) беременность сопровождается акушерскими и диабетическими осложнениями. Неблагоприятное влияние СД на здоровье беременных и их потомство нередко приводит к инвалидизации матерей, а также к высокой частоте пороков развития, перинатальной заболеваемости и смертности.

В настоящее время распространенность всех форм СД среди беременных в общей популяции достигает 3,5%. На долю сахарного диабета 1 типа (СД1) и сахарного диабета 2 типа (СД2) приходится 0,5%, из них СД1 составляет 0,2-0,3%. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в различных регионах РФ, перинатальная смертность при беременностях у пациенток с СД любой формы составляет 5-10%.

Основные осложнения беременности при сахарном диабете

У пациенток с СД1 при наступлении беременности значительно возрастает риск развития следующих осложнений:

• Гестоз — частота может достигать 30-79%
• Многоводие — риск увеличивается в 1,5-2 раза
• Инфекции мочевых путей — риск увеличивается в 1,5-2 раза
• Преждевременные роды
• Гибель плода

Выраженное влияние на частоту гестоза оказывает не только длительность заболевания СД, но и возраст дебюта диабета. При сочетании гестоза и диабетической нефропатии (ДН) резко возрастает опасность для жизни матери из-за риска прогрессирования до терминальной почечной недостаточности.

Патогенез осложнений беременности при сахарном диабете

Патогенез многоводия при СД напрямую зависит от осмотического диуреза плода и реакции его водной оболочки на повышенное содержание глюкозы в околоплодных водах. При этом снижается гормон-продуцирующая функция плаценты и ухудшается маточно-плацентарное кровообращение.

Гипергликемия у матери в первом триместре беременности повышает риск развития пороков плода. В третьем триместре выраженная гипергликемия может приводить к:

• Гипоксии плода
• Макросомии
• Внутриутробной гибели плода

В патогенезе макросомии ведущую роль играет гиперинсулинемия плода, приводящая к избыточному отложению подкожного жира и увеличению размеров печени. Макросомия затрудняет прохождение по родовым путям, повышая риск родовой травмы.

Особенности ведения беременности при сахарном диабете 1 типа

Согласно Сент-Винсентской декларации (1989 г.), при правильном ведении СД в период беременности в специализированном центре и адекватном самоконтроле пациентки риск осложнений беременности при СД не должен превышать таковой у женщин без СД.

Основные принципы ведения беременности при СД1:

• Тщательный контроль гликемии на протяжении всей беременности
• Коррекция дозы инсулина в зависимости от триместра беременности
• Мониторинг и профилактика прогрессирования микрососудистых осложнений
• Своевременная диагностика и лечение инфекций мочевых путей
• Определение оптимального срока и метода родоразрешения

Результаты 15-летнего наблюдения пациенток с ранним дебютом СД1

В рамках исследования на базе ФГУ ЭНЦ в течение 15 лет наблюдались 77 женщин с дебютом СД1 до пубертатного периода. У 18 из них наступила беременность, все беременности закончились родами.

Основные результаты наблюдения:

• Средний возраст пациенток на момент исследования — 26,6±4,6 лет
• Средний возраст дебюта диабета — 9,6±4,8 лет
• Средний возраст на момент наступления беременности — 23,2±3,3 года

Динамика гликемического контроля в период беременности

Анализ уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) показал:

• До беременности — 8,6±1,4%
• Во время беременности — 6,8±1,6%
• После беременности — 8,6±1,6%

Уровень HbA1c во время беременности достоверно отличался от показателей до и после беременности (p<0,05). Это подтверждает, что достижение целевых значений гликемии зависит от мотивации пациентки (в данном случае — рождение здорового ребенка).

Особенности инсулинотерапии при беременности

В исследуемой группе применялись следующие схемы инсулинотерапии:

• Базис-болюсная схема — 16 пациенток
• Дробная терапия инсулином короткого действия — 1 пациентка
• Помповая инсулинотерапия — 1 пациентка (переведена с базис-болюсной схемы)

Виды используемых инсулинов:

• Аналоги человеческих инсулинов ультракороткого действия — 56,2% (n=9)
• Генно-инженерные человеческие инсулины — 43,7% (n=7)

Динамика суточной дозы инсулина в разные триместры беременности:

• I триместр — 43,7±11 Ед/сут
• II триместр — 51,8±13,7 Ед/сут
• III триместр — 64,5±4,2 Ед/сут
• После родов — 45,3±10,8 Ед/сут

Влияние беременности на микрососудистые осложнения диабета

До наступления беременности 61% (n=11) пациенток имели различные микрососудистые осложнения СД:

• Диабетическая ретинопатия (ДР) — 50% (n=9)
• Диабетическая нефропатия (ДН) на стадии микроальбуминурии — 22,2% (n=4)
• Диабетическая дистальная полинейропатия — 11,2% (n=2)

Во время беременности наблюдалось:

• Прогрессирование ДР до препролиферативной стадии у 2 пациенток
• Нарастание экскреции альбумина с мочой у пациенток с исходной ДН
• Транзиторное увеличение экскреции альбумина у 10 пациенток без исходной ДН

Особенности родоразрешения у пациенток с СД1

Сроки родоразрешения:

• 34-35 недель — 22,2% (n=4)
• 36-37 недель — 38,9% (n=7)
• 38-39 недель — 38,9% (n=7)

Методы родоразрешения:

• Через естественные родовые пути — 5,6% (n=1)
• Путем кесарева сечения — 94,4% (n=17)

Показания к экстренному кесареву сечению (27,8%, n=5):

• Дородовое излитие околоплодных вод — 11,2% (n=2)
• Преэклампсия — 11,1% (n=2)
• Тяжелая гипоксия плода — 5,6% (n=1)

Средний вес новорожденных составил 3170±451 г. Признаков диабетической фетопатии при рождении у детей отмечено не было.

Заключение и рекомендации

Результаты 15-летнего наблюдения пациенток с ранним дебютом СД1 позволяют сделать следующие выводы:

1. Суточная доза инсулина снижается в I триместре беременности, максимально увеличивается во II и III триместрах, после родов возвращается к исходной.
2. В первой половине беременности возрастает частота гипогликемических состояний.
3. Беременность способствует развитию и прогрессированию микрососудистых осложнений, в основном за счет транзиторной диабетической нефропатии.
4. Многолетнее наблюдение в условиях специализированного центра согласно современным алгоритмам ведения СД снижает риск осложнений беременности и родов.

Для успешного вынашивания беременности пациенткам с СД1 рекомендуется:

• Тщательное планирование беременности с достижением целевых показателей гликемии
• Регулярное наблюдение у эндокринолога и акушера-гинеколога
• Своевременная коррекция инсулинотерапии
• Профилактика и лечение инфекций мочевых путей
• Мониторинг микрососудистых осложнений
• Выбор оптимального срока и метода родоразрешения

При соблюдении данных рекомендаций вероятность благоприятного исхода беременности у пациенток с СД1 значительно повышается.